El trabajo analizó la atención médica como una secuencia de decisiones que incluye diagnóstico, tratamiento, indicación, preparación y administración de terapias.
Una serie de nuevos avances en la línea de investigación sobre seguridad del paciente, un eje cada vez más relevante en oncología, donde las decisiones médicas involucran tratamientos complejos y múltiples intervenciones, fue presentada por un instituto oncológico.
A partir del análisis de más de 50 mil pacientes y 300 mil prescripciones, el centro de salud advierte que el error en oncología no es un hecho aislado sino parte de un sistema de atención que requiere controles permanentes, auditorías y procesos estandarizados para minimizar riesgos.
El trabajo fue presentado a través de SÍNTESIS, el quinto informe del Observatorio del Cáncer del Instituto Oncológico Henry Moore (IOHM) desarrollado sobre más de 25 años de seguimiento continuo y el informe dialoga además con el espíritu de la reciente implementación de la Ley Nicolás, que impulsa una medicina más segura, con equipos coordinados y mecanismos de control orientados a prevenir errores evitables.
“El problema no es si hay errores, sino cuántos y en qué condiciones ocurren”, señala el Dr. Ernesto Gil Deza (M.N 69.682), director de Docencia e Investigación del centro sanitario, que agrega: “La clave está en entender que no se trata de fallas individuales, sino de procesos complejos donde múltiples factores intervienen”.
Una cadena de decisiones donde cada etapa importa
El informe analiza la atención oncológica como una secuencia de decisiones que incluye diagnóstico, tratamiento, indicación, preparación y administración de terapias. En ese recorrido, los errores no suelen aparecer de manera aislada, sino como parte de una “cascada” de desvíos acumulados que pueden tener consecuencias clínicas relevantes.
En la etapa diagnóstica, el análisis de 1.200 biopsias de cáncer de mama mostró que uno de cada veinte casos presenta errores graves o muy graves. Dentro de ese universo, un 1,4 % correspondía a pacientes sin cáncer, un 3,6 % a tumores no invasores y un 7 % a discordancias intermedias. En términos generales, el informe concluye que en uno de cada diez pacientes, la revisión diagnóstica puede modificar la conducta terapéutica.
Las diferencias también aparecen en la selección del tratamiento. Según el informe, la concordancia entre la biopsia inicial y la pieza quirúrgica definitiva ronda el 60 %, mientras que el 40 % restante presenta discrepancias terapéuticas. Esto implica que cerca de dos de cada diez pacientes podrían recibir menos tratamiento del necesario y otros dos de cada diez, más tratamiento del indicado.
Otro de los puntos centrales del trabajo es la etapa de prescripción médica. Sobre más de 300 mil indicaciones analizadas, el IOHM detectó una tasa de error del 4 %, mientras que los desvíos generales alcanzan el 14 %. Dentro de ese 4 % de errores, el 30 % corresponde a errores de dosis; el 15 %, a duración incorrecta de tratamientos; el 14 %, a la elección de la droga; el 12 %, al estadio tumoral; el 8 %, al esquema terapéutico; otro 8 %, al diagnóstico; y un 4 %, a comorbilidades no consideradas. El informe advierte además que en la mitad de los casos el impacto potencial del error puede ser moderado o grave.
El error como problema sistémico
En las etapas de preparación y administración, los problemas más frecuentes están relacionados con identificación del paciente y errores de transcripción. Según el Instituto, estos riesgos pueden reducirse mediante controles cruzados, trabajo interdisciplinario y sistemas de prescripción electrónica.
Uno de los conceptos centrales del informe es que el error médico en oncología debe entenderse como un fenómeno sistémico y no exclusivamente individual. El documento señala que factores como la sobrecarga laboral, la fragmentación de la información médica y la ausencia de controles favorecen la aparición de errores evitables.
La polifarmacia aparece como otro desafío relevante. En pacientes mayores de 60 años, el promedio de medicamentos con los que llegan a consulta es de cinco drogas simultáneas, aumentando el riesgo de interacciones y complicaciones.
Frente a este escenario, el informe destaca el valor de la auditoría y la revisión sistemática de procesos. Según el trabajo, cuando no existen mecanismos de control, los desvíos aumentan; mientras que la supervisión continua permite detectar errores antes de que impacten en el paciente. “Prevenir un error no es solo cuidar al paciente, también es cuidar al médico”, resume Gil Deza.
De la evidencia a la práctica
A partir de esta experiencia, el Instituto Oncológico Henry Moore desarrolló un modelo de atención basado en controles en cada etapa del proceso asistencial y, entre las herramientas implementadas, se incluyen revisión de biopsias, historia clínica única, prescripción electrónica, auditorías permanentes y capacitación continua de los equipos médicos.
Lee también: Cáncer en Argentina: expertos advierten que el 40 % de los casos podría prevenirse evitando factores de riesgo
El informe también pone el foco en la necesidad de transformar la cultura médica respecto del error. En lugar de ocultarlo, plantea la importancia de analizarlo para mejorar procesos y reducir riesgos. “La peor decisión es esconder el error”, sostiene Gil Deza y, en este sentido, el quinto informe de SÍNTESIS refuerza la idea de que la medicina puede ser progresivamente más segura cuando existen controles, revisión continua y trabajo interdisciplinario sostenido en el tiempo.
